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斑疹伤寒

  斑疹伤寒〔typhus)乃是由立克次体所致的急性传染病。流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体所致,经体虱传播,以冬春季为多。地方性斑伤寒是由于摩氏立克次体感染所致,以鼠及鼠蚤为媒介,以夏秋季为多。地方性者比流行性者病情较轻。

  由立克次氏体引起的急性传染病。可分流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。前者又称虱型斑疹伤寒,由普氏立克次氏体引起,经人虱传播的急性传染病;后者又称蚤型斑疹伤寒或鼠型斑疹伤寒,由莫氏立克次氏体引起,经鼠蚤传播的急性传染病。潜伏期为5~21天,多为10~12天。表现有起病急,寒战、高热、剧烈头痛、肌肉疼痛及压痛,尤以腓肠肌明显,颜面潮红、眼球结膜充血,精神神经症状如失眠、耳鸣、谵妄、狂躁,甚至昏迷。可有脉搏增快或中毒性心肌炎。多于病期第5天全身出现充血性斑疹或斑丘疹,以后可变为出血性,并有脾肿大。地方性斑疹伤寒上述表现较轻。诊断依据流行病学史(当地有本病流行、有虱寄生及叮咬史等)和典型临床表现。确诊可作血清学检查如外斐氏反应等及立克次氏体分离。四环素或氯霉素治疗有特效。预防采取以灭虱、灭鼠为中心的综合性预防措施。

  斑疹伤寒包括流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒两个病种。流行性斑疹伤寒是由普氏立克次体(RickettsiaProwazeki)引起的急性传染病,虽然埃及从山羊中分离到普氏立克次体,美国从飞松鼠中分离到普氏立克次体,但流行性斑疹伤寒作为自然疫源性疾病还证据不足。流行性斑疹伤寒仍然属于人-虱-人传播的疾病,人是唯一的宿主,体虱是传播媒介。普氏立克次体在体虱胃肠道上皮细胞中生长繁殖,经虱粪排出体外,虱粪污染人皮肤破损处引起感染发病。在发达国家由于生活水平高,卫生条件好,有条件经常洗澡,常换衣服,防止体虱生长,因此得到有效控制。在发展中国家,尤其是在衣虱孳生的人群中,时有流行。在中国最后一次流行是在70年代末云南省昭通地区。

  地方性斑疹伤寒是一种自然疫源性疾病,是由莫氏立克次体(RickettsiaMooseri)引起的,鼠类是贮存宿主,印鼠客蚤是传播媒介,人是受害者。呈鼠―蚤―人传播循环。但丘福禧等从热带鼠螨中也分离到莫氏立克次体。地方性斑疹伤寒是全世界性的,凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹伤寒疫源地的存在。发达国家报告病例数较少。中国解放后有三次流行高峰:第一次1950~1952年,为流行性和地方性混合流行,以云南最严重。第二次流行高峰除台湾外,28个省、市、自治区均有发病。第三次流行高峰自1980~1984年。国内自80年代初发病率呈下降趋势,97年开始回升。


目录
1.斑疹伤寒的发病原因有哪些 2.斑疹伤寒容易导致什么并发症 3.斑疹伤寒有哪些典型症状 4.斑疹伤寒应该如何预防 5.斑疹伤寒需要做哪些化验检查 6.斑疹伤寒病人的饮食宜忌 7.西医治疗斑疹伤寒的常规方法

1斑疹伤寒的发病原因有哪些

斑疹伤寒立克次体呈圆形、椭圆形或短杆状,大小为(0.3~0.6)μm×(0.5~1.5)μm,革兰染色呈阴性,吉姆萨染色呈紫红色,为专性细胞内寄生的微生物。在涂片染色镜检中,于细胞质内,尤其是单核细胞和巨噬细胞的胞质内,常于胞核的一侧可见呈团丛状分布的斑疹伤寒立克次体。斑疹伤寒立克次体呈二分裂方式进行繁殖,繁殖一代所需时间约为8h。在多种实验动物中,小鼠最为易感,多于腹腔接种后7~9天发病,第10~15天死亡。当小鼠发病或死亡后,可于腹水、肠系膜、腹膜、肝脏、脾脏和肾脏等组织器官涂片或印片中发现斑疹伤寒立克次体。其中以腹膜和肠系膜印片的检出率较高。此外,还可用鸡胚卵黄囊接种后孵育的方法分离斑疹伤寒病原体。斑疹伤寒立克次体还能寄生于多种培养的细胞中,如原代鼠肾细胞,原代鸡胚细胞,Hela细胞等。斑疹伤寒立克次体是对人具致病力的立克次体中抵抗力最弱的一种,有自然失活、裂解倾向,不易在常温下保存。它对各种消毒方法都很敏感,如在0.5%苯酚溶液中或加热至56℃,10min即死亡。于37℃,放置2h后,其感染细胞的能力即明显下降。在感染的鸡胚中,4℃可保存活力17天,-20℃可保存6周。在感染的细胞悬液中,用液氮可保存其活力1年以上。

  寄生于细胞内的斑疹伤寒立克次体对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感,但对青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类有抵抗力。斑疹伤寒立克次体与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性,故在临床上可用患者的血清经稀释后作变形杆菌OXK凝集反应,协助斑疹伤寒诊断。

  斑疹伤寒立克次体较易出现遗传基因突变,因此较常出现株间抗原性与致病力的差异。人被斑疹伤寒立克次体感染后可产生特异性免疫力,不同血清型之间亦有一定的交叉免疫作用。根据抗原性的不同,可将斑疹伤寒立克次体分为12个血清型,即Karp,Gilliam,Kato,TA678,TA686,TA716,TA763,THl817,Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由于斑疹伤寒立克次体较易发生基因突变,因此仍有陆续发现新的血清型。因为不同血清型、不同株间的抗原性与致病力可出现较大的差异,所以病情的严重程度和病死率也可有较大的差异。现有资料显示,中国大陆以Gilliam血清型为主,约占50%,其余为Kato和未定型。台湾省以Karp为主,其次为TA716、TA763和未定型。


2斑疹伤寒容易导致什么并发症

1、症状

  较常见的并发症是中毒性肝炎,支气管肺炎,心肌炎,脑膜脑炎和急性肾衰竭等。

  2、预后

  若能及时诊断与治疗,绝大部分患者预后良好。若有并发症则预后较差。病死率各地报告不一,在1%~50%之间。病死率除与斑疹伤寒立克次体的株间毒力强弱差异有关外,还与病程的长短有关。进入病程的第3~4周后,患者常出现明显的多器官功能损害,患者可因多器官功能衰竭或发生肺、消化道大出血而死亡。


3斑疹伤寒有哪些典型症状

1、潜伏期

  流行性斑疹伤寒一般潜伏期为10~14天。如果感染量大,发病时间可提前。前驱症状不明显,有的只有低热、头痛和疲倦等。地方性斑疹伤寒潜伏期一般5~15天。

  2、症状和体征

  流行性和地方性斑疹伤寒的症状和体征主要为四项,即发热、头痛、皮疹和淋巴结肿大。

  3、物理检查

  最常见的体征为脾肿大。

  4、并发症

  中耳炎、腮腺炎、细菌性肺炎是常见的并发症,有的可出现阴囊、阴茎、阴唇肿胀和坏疽。有时可出现神经刺激症状,有的昏迷、迟钝、呆傻,有的兴奋。


4斑疹伤寒应该如何预防

1、控制传染源主要是灭鼠。应发动群众,采取综合措施,用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。

  2、切断传播途径防止被恙螨幼虫叮咬,于发病季节应避免在草地上坐卧、晒衣服。在流行区野外工作活动时,必须扎紧衣袖口和裤脚口,并可涂上防虫剂,如邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。

  3、提高人群抗病力尚无可供人群应用的斑疹伤寒疫苗。初步研究显示,斑疹伤寒立克次体中分子量为56×103的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功,能否用其制成疫苗,有待作进一步研究。


5斑疹伤寒需要做哪些化验检查

1、血尿常规

  白细胞计数多在正常范围内,约1/4在1万/mm3以上,少数低于5000/mm3。血小板数一般下降,嗜酸粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见,偶有红、白细胞及管型。

  2、血清免疫学试验

  宜取双份或三份血清标本(初入院、病程第2周和恢复期),效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。外斐试验虽特异性较差,但由于抗原易于获得和保存,故仍广泛应用;其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同,故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1∶320,但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰;继而效价迅速下降,于3~6月内转为阴性。非立克次体病如变形杆菌尿路感染、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、伤寒等也可出现阳性反应,其效价大多较低,且很少有动态改变。其他立克次体病患者对OX19株也可产生凝集反应,但除地方性斑疹伤寒,其凝集效价一般也较低。复发型斑疹伤寒虽也为普氏立克次体所引起,但外斐试验往往呈阴性,或凝集效价〈1∶160。

  补结杭体在病程第1周内即可达有意义的效价(1∶40),第1周阳性率为50%~70%,第2周可达90%以上,低效价可维持10~30年,故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结试验,不仅具组特异性,且有种特异性,故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。复发型斑疹伤寒患者的补结抗体出现也较早,大多在病后第8~10日达高峰,其组成以IgG为主,而流行性斑疹伤寒则主要是IgM。

  以可溶性抗原作立克次体凝集试验,特异性高,操作简便,微量法更可节省抗原。阳性反应的出现较外斐试验为早,病程第5日即可有80%以上病例呈阳性;试管法〉1∶40,微量法〉1∶4为阳性反应。2~3周时阳性率几达100%,效价于病程1月左右达高峰,继迅速下降而于数月内消失,因而不适用于追溯性研究。本试验具组特异性,可用以与其他组立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒患者可出现效价较低的阳性反应。流行性斑疹伤寒现症患者的凝集抗体属于IgM,而复发型斑疹伤寒病人的凝集抗体则主要属于IgG。

  间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同,也只具组特异性。血凝抗体于病程第5~7日出现,迅速上升,高值维持2~10周,下降较补结抗体为快。一般以〉1∶100的效价为阳性标准。

  其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片协同凝集法等。

  3、病原体分离:不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内,宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中;或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察,待虱发病死亡后,作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感,可用发病早期的患者血液3~5ml注入雄性豚鼠腹腔内,经7~10d后动物出现发热反应,取鞘膜和腹膜作刮片检查,或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片,染色后镜检,可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性,或仅有轻度发红而无明显肿胀,可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。

  4、分子生物学检查:用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA,具快速、特异、敏感等优点。

  5、其他:有脑膜刺激征者,应作脑脊液检查,外观大多澄清,白细胞及蛋白稍增多,糖一般正常。心电图可示心肌损害,如低电压、T波及S-T段改变等,少数患者可有肝、肾功能的改变。


6斑疹伤寒病人的饮食宜忌

1、饮食给以高热量、高蛋白流食或半流食,如各种营养丰富的粥类、汤类等。

  2、补充足够的维生素和水分,成人每日液体量应在3000ml以上,有心肌损害者酌减,可多食新鲜的水果和蔬菜。

  3、缺乏维生素A容易受到病毒和细菌的感染,因此宜吃含有维生素A较多食物有蛋黄、动物肝脏等动物食品,含胡萝卜素较多的有黄红色蔬菜,如南瓜、胡萝卜、西红柿等,此外维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素E等也具有一定的增强免疫力的作用,如马铃薯、杏仁、麦芽、燕麦等。

  4、尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如:洋葱、胡椒、辣椒、花椒、芥菜、茴香。

  5、避免吃油炸、油腻的食物。如油条、奶油、黄油、巧克力等,这些食物有助湿增热的作用,会增加白带的分泌量,不利于病情的治疗。

  6、戒烟戒酒、咖啡等兴奋性饮料。


7西医治疗斑疹伤寒的常规方法

一、药物治疗

  1、大环内酯类:包括红霉素(erythromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉红霉素)等,对斑疹伤寒有良好疗效。红霉素的常用剂量为成人1。2g/d,儿童25~30mg/(kg/d),每天分3次或4次服用,或分2次或3次静脉滴注。罗红霉素的常用剂量为成人300mg/d,儿童体重12~23kg者,100mg/d,24~40kg者,200mg/d,分2次口服,首次剂量可加倍。阿奇霉素,成人剂量为0。25g,1次/d,口服,首次剂量可加倍。克拉霉素的常用剂量为成人500mg,2次/d,口服,退热后可改为每次口服250mg。患者多于用药后24h之内快速退热,疗程均为8~10天。明显肝功能损害者不宜应用大环内酯类。

  2、四环素类:包括四环素(tetracycline)、多西环素(doxycycline)、米诺环素(minocycline)等,对斑疹伤寒亦有良好疗效。四环素的常用剂量为成人2g/d,儿童25~40mg/(kg/d),分4次口服。多西环素的常用剂量为成人0。2g/d,儿童4mg/(kg/d),每日服药1次或分2次服用,首次剂量可加倍。米诺环素的常用剂量为成人0。2g/d,儿童4mg/(kg/d),每日服药1次或分2次服用,首次剂量可加倍。疗程均为8~10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用四环素类。

  3、氯霉素:氯霉素(chloramphenicol)对斑疹伤寒有良好疗效。常用剂量为成人2g/d,儿童25~40mg/(kg/d)。每日剂量可作静脉滴注或分4次口服,患者多于用药后24h之内快速退热,退热后剂量减半,继续用7~10天,以免复发。因氯霉素有诱发再生障碍性贫血的性,故不宜作为斑疹伤寒的首选治疗药物。幼儿、孕妇和哺乳期妇女不宜应用氯霉素。

  4、喹诺酮类:包括氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。较常用的是氧氟沙星和环丙沙星。氧氟沙星成人剂量为0。2g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。环丙沙星成人剂量为0。25g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。必要时可作静脉滴注,疗程均为8~10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用喹诺酮类。

  在上述的四类抗菌药物中,以大环内酯类、四环素类和氯霉素对斑疹伤寒立克次体的抑杀作用较强,患者多于用药24h后体温退至正常。应用喹诺酮类治疗亦多可使患者的体温于24~48h内降至正常。通常只需选用一种抗菌药物,无需联合应用治疗。有资料显示利福平(rifampicin)对斑疹伤寒亦有疗效。

  对斑疹伤寒患者越早诊治,疗效越好。然而,当斑疹伤寒患者的病程进入第2周后,临床表现则显著加重,出现多器官功能损害和明显的出血倾向。当病程进人第3周后,除病情明显加重外,抗菌药物治疗的疗效亦较差,患者的体温常需3~5天才能逐渐降至正常。

  对儿童患者和妊娠患者,宜选用大环内酯类作病原治疗,如阿奇霉素、罗红霉素等。值得指出的是,青霉素类,如氨苄西林(ampicillin)等,头孢菌素类,如头孢他啶(ceftazidime)等,头孢霉素类,如头孢西丁(cefoxitin)等,碳青霉烯类,如亚胺培南(imipenem)等,单环β-内酰胺类,如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷类,如阿米卡星(amikacin)等抗生素对斑疹伤寒无治疗作用。因为斑疹伤寒立克次体是专性细胞内寄生的微生物,而这些抗生素很难进入细胞内发挥其作用,所以这些抗生素对斑疹伤寒无治疗作用。少数患者可出现复发。复发时不再出现焦痂,应用与首次发病相同的抗菌药物治疗同样有效。

  二、其他治疗

  对症治疗:典型和重型患者可出现多种并发症和合并症,应及时采取适当的对症治疗措施,以提高治疗效果。


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