一、发病原因

1、致病原因

继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致，常见原因有：

（1）急性感染：腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的原因。

①消化道及消化腺的感染：如急性阑尾炎、Meckel憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩（Crohn）病、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿等。

②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等。

③婴儿脐带感染。

④脓胸亦可引起腹膜炎。

（2）消化道急性穿孔：消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。其中急性阑尾炎合并穿孔最多见，其次为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，蛔虫肠穿孔、坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔少见，胃癌及结肠癌穿孔亦可致继发性腹膜炎。

（3）绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭襻型肠梗阻等，肠黏膜因缺血通透性增强，肠管内的细菌通过肠壁渗出至腹腔内，引起感染。

（4）血管闭塞性疾患：如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，其缺血时产生的大量渗出液，可刺激腹膜发生炎症改变。

（5）腹腔内出血：自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤（如精原细胞瘤）破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

（6）外伤：无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化学性腹膜炎，随之转为细菌感染。实质性脏器破裂，如肝、脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。

（7）医源性：如手术过程中肠内容物的外溢，特别是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染；胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄；异物遗留于腹腔；误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等；术后近期腹腔内渗血或出血等。

2、病原菌

引致继发性腹膜炎的细菌均属人体肠道和皮肤表面的常见菌种，此为腹膜腔感染的细菌学特征。此外继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58％以上。

感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位，使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。如粪链球菌、脆弱类杆菌等致病性不强，但在混合感染时，相互之间常有协同作用，致使毒性增强。

二、发病机制

腹膜对各种刺激极为敏感，细菌或胃肠内容物进入腹腔后，机体立即产生反应。炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。如胃液pH〈3.O，对腹膜的刺激极为强烈，胃溃疡急性穿孔可即刻发生化学性腹膜炎；胆盐中的某些成分对腹膜下微血管的刺激作用很强，发生胆汁性腹膜炎时，腹腔会有更多的渗液，且易并发厌氧菌感染；腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，脏器或血管破裂时，腹腔积血不易凝固，虽对腹膜刺激性较弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

急性腹膜炎时腹膜充血、水肿，失去光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及生物活性物质和细胞因子，如血液中和腹腔渗液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和弹性蛋白酶等升高；渗液中的纤维蛋白原在腹膜间皮细胞受释放的凝血活酶作用下变为纤维蛋白而沉积。

随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落、纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐变混浊而成为脓液。

腹膜炎的病理变化取决于：感染源的性质、菌种、数量和毒力；全身和腹膜局部的防御能力；始治疗的时间及有效性。急性腹膜炎的发展，视患者的抗感染能力、原发病灶的转归和细菌感染的严重程度而定，可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管本身的浆膜，即脏层腹膜也发生充血和水肿而影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制、水电平衡紊乱、特别是低钾以及消化道激素的分泌失调等均与麻痹性肠梗阻的发生有关。广泛肠管淤张，消化液积存，加重了体液的丢失。由于腹腔内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难，更加重了酸中毒。由于血容量减少及休克，肾功能也受到损害。在整个过程中，内分泌系统如肾上腺等亦积极参与了反应，如不及时正确处理，病情将进一步恶化，可导致病人死亡。

1、贫血腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低加重了贫血。

2、休克肠系膜面积广泛，吸收力强，细菌毒素的大量吸收，可致低血容量休克和脓毒性休克。患者表现为脉搏细弱，血压降低，烦躁或淡漠，冷汗，眼球凹陷，手足发凉，呼吸增快、变浅，体温不升等。

3、多器官衰竭细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。这些细胞因子具有损害器官的作用，除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。

一、临床症状

1、腹痛

腹痛是继发性腹膜炎最常见的症状，其特点是：

（1）起病突然，疼痛剧烈，呈持续性：一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因腹膜受躯体神经支配，腹痛较剧烈，但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分，化学性腹膜炎所致腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹痛最轻。

（2）起始部位和原发病病变部位一致，迅速弥散，但原发病灶处腹痛最剧烈：腹腔疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使继发弥漫性腹膜炎，疼痛也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。

（3）咳嗽，翻身均可加剧，深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。

在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响，比如溃疡病急性穿孔，在开始时由于酸性胃液溢出，产生化学性腹膜炎，腹痛极为剧烈，但当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重，再如绞窄性肠梗阻，因缺血性疼痛也极剧烈，且亦呈持续性，往往掩盖了腹膜炎所致的腹痛，年老衰弱的病人，病重，体质或虚弱及手术后病人，因反应较差，腹痛表现可不典型。

2、恶心，呕吐

开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁，如腹膜炎继发于腹腔内感染病灶，则可能原来已有的恶心，呕吐等症状，此时更为严重，发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便，盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或脓液的刺激，病人也可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。

3、体温，脉搏

其变化与炎症的轻重有关，开始正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快，原有病变若为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高，年老体弱的病人体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

4、感染中毒症状

病人可出现高热，脉速，呼吸浅快，大汗，口干，病情进一步发展，可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，体温骤升或下降，血压下降，神志恍惚或不清，表示已有重度缺水，代谢性酸中毒及休克。

二、体征

1、强迫体位

继发性腹膜炎为严重急腹症，病人表现呈急性病容，常有呻吟，为避免腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。

2、腹部体征

明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的一项重要标志，腹部压痛，腹肌紧张和反跳病是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显，腹胀，腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等，溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到强烈刺激，发生反射性腹肌强直，呈“木板样”；幼儿，老年或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视；消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但肠梗阻尤其是低位肠梗阻引起的腹膜炎，腹部则膨隆，腹部压痛。

腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至腋下，使肝浊音界缩小或消失，腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音，听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

3、直肠指检

直肠前窝饱满有触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，女性患者尚可根据宫颈的举痛来判断原发病灶的部位和有无妇科情况。

该病是继发于腹腔内病变而引起，最常见是急性阑尾炎穿孔，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎穿孔，急性出血性坏死性胰腺炎，肠梗阻所致肠坏死等；腹部创伤，术后并发的消化道吻合口瘘及女性生殖器化脓性炎症等，也可引起本病。因此，预防本病的关键是对引起腹膜炎的原发病源能予以正确处理，便可使本病的发生率减至最少限度。当发生腹膜炎在未明原因及病源时，切勿滥用止痛药以防掩盖病情，应即停止进食，到有条件的医院诊治，腹膜炎病情重者一经确诊，在积极充分的准备下，应争取早期手术，以期对原发病变能适当处理，对腹腔内渗出液可给予清除及引流。

1、血象检查

白细胞计数一般均升高，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显。

2、CT扫描

比X线平片更加容易观察，也更加准确，CT除显示与X线平片表现相似的共通性影像外，不同病因所致的急性腹膜炎还可能显示一定特殊性影像学表现，如来源于胆囊结石，炎症，穿孔者，其腹腔积液主要分布在右肝下间隙，右肝上间隙和右结肠旁沟，在胆囊或前述区域内可发现胆石，一般无气腹存在；胃溃疡后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有网膜囊内积液，积气征象；急性阑尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可示阑尾粗肿，有粪石或合并位置外移，邻近脂肪组织受炎症浸润而密度增大，甚至在炎症区可见小气泡征等，故CT检查对腹腔内脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。

3、B超

引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。

4、直肠指检及后穹隆穿刺

发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，已婚女性病人可做阴道检查或后穹隆穿刺检查。

5、腹腔镜探查

腹腔镜探查可达整个腹腔，可在电视下清晰观察到肝脏，胆囊，胃，十二指肠，结肠，阑尾，子宫及附件，膀胱，特别是对急性阑尾炎，阑尾周围脓肿，盆腔炎性病变诊断正确率更高。

继发性腹膜炎饮食宜忌：

1、腹膜炎宜多吃清热利尿食物，如空心菜、苋菜、冬瓜、冬瓜子、大黄瓜、葫芦、昆布、薏仁、绿豆、鱼腥草、淡竹叶、苜蓿芽等。

2、腹膜炎可多喝清热利尿消炎的蔬果汁，如水梨汁、苹果汁、西瓜汁、橘子汁、左手香柳橙汁、鱼腥草茶等。

3、腹膜炎患者每日饮水量宜2500ml以上。

4、腹膜炎忌辛辣、刺激性食物，如辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖哩粉…等，加重炎症。

5、腹膜炎忌吃生冷食物，如冰冻食品。

一、治疗

根据不同病因、病变阶段、病人体质等采取非手术治疗或手术治疗，前者是后者的准备阶段。一般情况下行以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

1、非手术治疗

主要适用于尚不能确诊病人的短期观察；一般情况较好，病情较轻的局限性腹膜炎；腹膜炎已超过48h或72h，且已局限，中毒症状较轻者。

（1）体位：无休克病人宜采取半卧位。该体位有利于腹腔渗出液积聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直肠或子宫直肠陷窝脓肿也便于引流；可避免渗出液积聚膈下，引发中毒症状或形成脓肿；半卧位可使腹肌松弛，膈肌免受压迫；可使手术后病人上腹部腹肌松弛。但半卧位时要经常活动双腿，不时改变受压部位，以防下肢静脉血栓形成。

（2）禁食、胃肠减压：是治疗腹膜炎的重要手段之一。胃肠减压可减轻病人腹胀、防止胃肠内容物继续外漏及促进胃肠蠕动的恢复，但时间过长会增加病人痛苦，且影响水电解质、酸碱平衡或出现某些并发症。放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，起到治疗作用。

（3）纠正低血容量及组织器官低灌注：急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内、腹腔周围组织、内脏、胃肠道内可能有大量的体液存留在第三间隙内，致使循环血量降低，功能性组织间液锐减；此外，大量呕吐、持续不能进食等，使患者呈严重的脱水、代谢性酸中毒、少尿，甚者发生低血压或休克。此时丧失的体液，均属于含电解质与细胞外液等渗的液体，根据这一特点，输入平衡盐溶液，可获得较好效果。

为判定补液状况，需要持续监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压（CVP），每小时尿量和尿比重、血细胞比容数、血清肌苷和尿素氮等。对老年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）的变化。在应用胶体液（人血白蛋白）时，由于全身感染后肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，大量输入人血白蛋白会导致肺水肿的发生，因此在大量输液时，使血细胞比容维持在35％左右，并加强利尿。

（4）营养支持：因原有疾病的影响和病后不能进食，急性腹膜炎患者自始便有营养匮缺，而腹膜弥漫性炎症又使机体处于高分解代谢状态，因此患者很快出现能量危机，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃肠外方法供给。

能源底物宜双能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳剂注射液提供热量，若单纯使用大量高浓度的葡萄糖液补充能量，可能带来较多的并发症。结晶氨基酸溶液作为氮源的补充，每天需要提供高达20g/kg才能维持氮平衡，增加蛋白合成以弥补蛋白质分解。此外尚需水溶性和脂溶性维生素、微量元素和电解质等。对于长期禁食患者，要注意磷的补充。

（5）抗生素的应用：腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生耐药性，但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑或替硝唑最敏感。因此临床以联合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起的腹腔感染率。

在急性弥漫性腹膜炎治疗中出现呼吸功能障碍和肾功能改变的情况比较常见，故应避免使用有肾毒性的抗生素。

（6）器官功能支持：如对呼吸功能支持、肾功能保护，预防急性应激性溃疡出血等。

2、手术治疗

包括修复脏器穿孔，清除腹腔内病灶、细菌和感染物，减压以避免发生腹膜腔间隔综合征（abdominalcompartmentsyndrome），预防持续性和再发性腹膜炎。

（1）手术时机：腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要。故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者。也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。

（2）手术方法：

①切口：根据原发病灶的部位，采用相应的切口。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探查后，根据需要向上或向下延长切口。切口应该靠近病灶部位，长度要足够。

②探查：开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，见有大网膜包裹或浑浊液体积存，通常是原发病灶的部位。除疑有其他病灶（如外伤），一般情况不作广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。

③病灶清除：原发灶是急性化脓性腹膜炎的感染源。清除病灶是治疗腹膜炎的最根本、最重要的手段。原则上应根据病人的耐受程度对病灶进行处理，不能耐受者，可做造瘘或修补，局部置管引流。切勿为“彻底”清除病灶而危及患者生命。

术中操作宜轻柔，减少对肠管的损伤和肠系膜的牵拉。坏疽的阑尾和胆囊原则上应切除，但如炎症严重，解剖层次不清，病人情况严重者可作引流或胆囊造瘘术，待病情稳定后再次手术。肠梗阻、肠管坏疽病情严重不能切除时，先做坏疽肠段外置术。

④腹腔清理：腹膜炎的渗出液、脓液、食物残渣、粪便、异物等在去除病灶后应尽量清除、吸净。局限性腹膜炎吸净脓液即可，不行腹腔冲洗，以免感染扩散；弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况允许时，可用大量生理盐水冲洗腹腔，吸尽。必要时可用0。1％碘伏1000ml冲洗腹腔，但患甲状腺功亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。在冲洗过程中应注意病人的呼吸是否受到抑制。必要时可应用腹腔连续灌注。

⑤腹腔引流：腹膜炎术后是否置管引流尚有争论。作者认为原发病灶已经得到彻底处理的急性弥漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔内引流。引流只是用于已形成脓肿者，或腹腔内遗留有未处理的病灶、坏死组织、出血和消化道瘘等。

在诸多引流中，推荐用黎氏管（双套管负压吸引）引流。术后腹腔引流的指征：

A、病灶未能或不宜立即切除病变脏器者。

B、空腔脏器上的病灶清除后，缝合后有泄漏可能者。

C、病灶残留坏死组织或失去活力组织者。

D、手术累及胰腺者。

E、腹膜后有组织感染，或腹膜后有污染者。

⑥腹腔镜技术的应用：根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术，这在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择，腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。

但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术：首先是因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊；其次是腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验，当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术，彻底查明病因。

（3）术后处理：根据APACHE-Ⅱ（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡScoringSystem）评分决定是否采取重症监护。麻醉恢复后，取半卧位使渗出液流向盆腔。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，及早给予全胃肠道外营养支持，但在应激期要注意应首先从半量开始，逐步过渡到全量。加强抗生素的应用，并根据情况做必要的调整。分期手术如结肠造瘘、肠外瘘小肠造口的病人，一般在手术3个月后，根据情况行治愈性手术或确定性手术。

据对5030例重症病人的连续预测，APCHE-Ⅱ点数为24者，病死率为50％；超过42点者，病死率达90％以上。

二、预后

严重的继发性腹膜炎病死率很高，达20％以上。早期多死于多器官功能衰竭，少数病人因腹腔残余感染，特别是膈下脓肿或多发性脓肿，拖延数天，最终死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎渗出液中的纤维蛋白形成肠管粘连或粘连带，造成急性肠梗阻，也可长期存在慢性不全性肠梗阻症状，不易治愈。